1.     Ф.И.О.______________________________________________________________________________

2.        Дата рождения___________________________________________________________________________

3.        Возраст ребёнка на момент поступления_____________________________________________________

4.        Какое настроение преобладает у ребенка в последнее время в домашней обстановке?

– Бодрое, уравновешенное – 3 балла

– Неустойчивое – 2 балла

– Подавленное – 1 балл

5. Как Ваш ребенок засыпает?

– Быстрое, спокойное -3 балла

– Долго не засыпает -2 балла

– Неспокойно -1 балл

6. Используете ли Вы дополнительные воздействия при засыпании ребенка?

– Укачивание, колыбельные и т.д.

Да – 1 балл

Нет – 3 балла

7. Какова продолжительность дневного сна ребёнка?

2 часа – 3 балла

1 час – 1 балл

8. Какой аппетит у Вашего ребёнка?

Хороший – 4 балла

Избирательный – 3 балла

Неустойчивый – 2 балла

Плохой – 1 балл

9. Как относится Ваш ребёнок к высаживанию на горшок?

Просится сам – 3 балла

Нет, он бывает сухой – 2 балла

Нет и ходит мокрый – 1 балл

10. Есть ли у Вашего ребёнка отрицательная привычка?

Сосёт палец, пустышку или другие – 1 балл ______________________(укажите какие)

Нет – 3 балла

11. Интересуется ли ребёнок игрушками?

Да – 3 балла

Иногда – 2 балла

Нет – 1 балл

12. Проявляет ли ребёнок интерес к действиям взрослых?

Да – 3 балла

Иногда – 2 балла

Нет – 1 балл

13.Как Ваш ребенок играет?

Умеет играть самостоятельно – 3 балла

Не всегда – 2 балла

Не играет сам – 1 балл

14. Какие взаимоотношения со взрослыми?

Легко идет на контакт – 3 балла

Избирательно – 2 балла

Трудно – 1 балл

15. Какие взаимоотношения с детьми?

Легко идет на контакт -3 балла

Избирательно – 2 бала

Трудно – 1 балл

16. Как относится к занятиям: внимателен, усидчив, активен?

Да – 3 балла

Не всегда – 2 балла

Нет – 1 балл

17.Есть ли у ребенка опыт разлуки с близкими?

Переносит разлуку легко – 3 балла

Тяжело – 1 балл

18.Есть ли у ребенка особенная привязанность к кому-либо из взрослых?

Есть -1 балл

Нет – 3 балла

Прогноз адаптации: готов к поступлению в ДОУ -55-40 баллов, условно готов – 39-24 балла, не готов 23-16 баллов.